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省政协十一届三次会议《关于增加老年人住院费用的建议》(0438号)的答复
发布时间:2018年08月28日          编辑:省人社厅吴粤         来源:厅办公室

王衍富委员:

  您提出的《关于增加老年人住院费用的建议》收悉,现答复如下:

  老年人是患病的多发人群,且具有并发症患病率高、重症患者多,医疗费用高的特点。为了保障老年人的健康,减轻其个人医疗费用负担,我省各统筹地区的医保支付政策明确规定,老年人住院报销比例较普通人群高两个百分点左右。

  但医疗保险经办机构给医疗服务机构支付医疗费用时,就不能按人群来划分,简单地确定老年患者的支付标准。由于医疗机构的服务对象年龄结构呈多样化,治疗的疾病种类繁多,患者病情轻重不一,治疗路径各不相同,医疗成本差别较大,医疗服务实际发生费用的组成比较复杂。存在着年纪轻的有重患,年纪老的也有轻患的情况。因此,医保经办机构与医疗服务机构费用结算是一个极为复杂的问题。

  在医保制度建立之初,经办机构与定点医院住院医疗费用的结算方式,主要以服务项目来支付的。但实践中发现,按服务项目付费,难以对医疗行为实行监管,导致过度医疗,造成了医保基金极大浪费的现象,降低了基金的使用效率。

  为了合理控制医保基金支出,尽可能合理支付医疗机构的医疗服务费用,提高基金的使用效率,现阶段,我国医疗保险费用结算方式大体上可分为两类:按付费的时间可以分为后付制和预付制;按付费的医疗服务内容可以分为项目付费和单元付费或病种付费。具体地讲有以下五种方式:按服务项目付费、按人头付费、按总额付费、按服务单元付费和按病种付费。

  就我省而言,目前,多数统筹地区采取人次定额、单病种和重症疾病费用补偿的混合式付费方式。人次定额标准的确定,是按照相同级别、相同类型医院在3-5年之内发生的住院总人次与医疗总费用之比,来测算人次定额标准的。同时,考虑到医疗设备和医疗技术的发展,医疗成本增加,医疗费用合理上涨的因素,人次定额标准会适时调整;对一些诊疗规范和治愈标准比较明确、诊疗过程差别不大、疗效确切、愈后良好、质量易于控制、成本易于结算的疾病采用单病种付费;超支补偿方式是对医疗机构申拨的费用大于经办机构拨付的那部分费用按一定的比例给予补偿的方式。这种补偿主要是考虑到三级以上医院收治重病疾病患者比例较大、医疗费用较高而设定的。

  无论是那种利来app登录的支付方式,经办机构与定点医院的结算,是按医院总体发生的医疗费用来进行核算的,经办机构与定点医院算的是总账。定额标准只是一个平均值,具体到每个住院的人次和疾病来说,实际所发生的医疗费用是有差别的,有些疾病的医疗费用低于确定的人次定额标准,有些疾病的医疗费用高于人次定额标准,但这种按人次平均住院费用计算的方法,与整个医院住院人次所发生的医疗总费用的总额应该是基本接近,有些误差,但不会太大。考虑到重症患者医疗费用高的因素,增加了重症患者医疗费用补偿的项目,尽可能达到合理支付定点医院医疗费用的效果。

  从目前医保支付给医疗服务机构医疗费用的情况看,扣除不合理的治疗的费用部分,医疗费用超支部分医院承担比例并不高,应该说医院不存在亏损的问题。但由于医院为了获得更高的利润,在给科室分配控制费用指标时,没有向承担重症疾病任务的科室倾斜,致使重病患者少的诊疗科室控制费用指标结余量大,而重病患者多的诊疗科室费用却出现不足的问题。出现这种现象,是因为医院内部分配指标不均衡造成的,并不是因为医保支付费用不足所致,需要通过医院内部调整解决。

  您的建议很好,给了我们很多启示。随着老龄人口的快速增长,老年人住院率增长幅度大,给医疗费用的增长带来了很大影响。今后,我们将加强对这方面工作的研究,与医疗机构共同调研,分析医疗费用增长的真正原因,测算费用支付标准,协商确定利来app登录的支付方式,更加科学合理地支付参保人员的住院医疗费用。

  总之,医保支付制度改革是一个世界性难题,医保支付制度的完善更是一个永恒的课题。我们将通过进一步深化医疗支付制度改革,积极研究人口老年化对医疗费用支付的影响,探索适应我省医疗保险事业发展实际的付费方式,促使医、患、保三方和谐发展,使得医院获得更多合理的利润,患者得到更好的医疗服务,医疗机构提高基金使用效率,最终实现维护和促进人民健康水平的目标。

  感谢您一致以来对我省医疗保险工作的关心和支持!

 

  辽宁省人力资源和社会保障厅

  2015年4月20日