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省政协十一届五次会议《将重大疾病高值新药尽快有序纳入医保范畴》(0320号)的答复
发布时间:2017年08月30日          编辑:省人社厅林楠         来源:省人力资源和社会保障厅

王朝委员:

  您提出的《将重大疾病高值新药尽快有序纳入医保范畴》收悉,感谢您对我省基本医疗保险的关心和支持,现将有关情况答复如下:

  一、政策规定

  按照国家关于基本医疗保险的管理政策规定,医疗保险统筹基金支付需以基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录(简称“三个目录”)为依据,以药品为例,凡被列入基本医疗保险药品目录甲类及乙类品种的药品,在参保患者住院治疗或门诊特殊慢性病治疗过程中,可获得基本医疗保险统筹基金按一定比例支付,而未被列入基本医疗保险药品目录的药品,基本医疗保险统筹基金不予支付。基本医疗保险基金支付不限制病种,即凡符合条件的住院或门诊特殊慢性病患者,在使用医疗保险药品目录范围内药品时,均给予报销。以恶性肿瘤疾病为例,包括手术、放化疗等有效治疗方式在内的医疗费用均可按目录规定给予报销。

  国家基本医疗保险药品目录由人力资源和社会保障部会同卫计委、财政部等有关部门制定并定期调整,各省人力资源和社会保障部门需在国家目录下发后,以国家目录为基础,在规定的时限内,提出本省医疗保险目录的微调意见并报国家批准后实施。在非调整时期,各地区无权调整基本医疗保险药品目录。

  二、未纳入原因

  我国的基本医疗保险自建立之初便确立了目录管理制度并一直执行至今,是由国内上市药品种类繁多、基本医疗保险基金规模有限和基本医疗保险“保基本”的根本属性所决定的。基本医疗保险筹资水平从另一个角度来看,也体现了企业的社会责任和资金负担,较高的筹资水平虽然可以使参保人员享受更高的医疗保险待遇,但同时也将使企业负担加重进而影响经济发展。因此,在现阶段,必须坚持基本医疗保险“保基本”的根本原则,适度控制企业负担,在确保参保人员基本医疗待遇的前提下,视基金运行情况,再适当考虑将较高价格的药品和诊疗项目纳入医保支付范围。

  目前,我省医保统筹基金结余率较小,半数以上统筹地区已连续多年出现收不抵支问题,并且受医疗消费水平逐年提高的影响,我省收支结余地区的基金结余率也呈逐年下降趋势。如果不综合考虑药品的性质、疗效和价格,大幅度扩大药品目录范围,则将导致医疗保险统筹基金严重赤字,如果不提高企业缴费率,将无法保证其他广大参保人员的正常医疗待遇。如果提高企业缴费率,将会加重企业负担,进而影响经济发展。因此,为确保医保制度的可持续性,必须以我省医保基金筹资水平和负担能力为前提,统筹考虑此类药品纳入医保的问题。

  三、试点做法

  为解决部分群众因病致贫、因病返贫问题,针对肿瘤靶向药物等价格昂贵、疗效确切且不在医保支付范围的药品,发挥市场机制作用和大病保险精准保障功能,我们开展了通过补充保险和大病保险(以下简称城镇大病保险)支付高值药品的试点工作。由于市场上肿瘤高价靶向药品种类极多,需求的人群也各不相同,在现有保障能力有限的基础上,如何兼顾公平与效率,我们创新思路,进行了精细的制度设计。以在省政府大病保险文件中明确政策为基础,经各市推荐、专家遴选论证,与药品生产(经销)企业谈判议价,在降低药品价格和增加附加服务等方面取得了突破性进展基础上,最终选取社会各界广泛关注的白血病、晚期乳腺癌和晚期胃肠间质瘤三个病种及对应的高值药品伊马替尼和曲妥珠单抗为试点,下发了《关于印发辽宁省部分高值药品医保管理暂行办法的通知》(辽人社发〔2016〕2号)和《关于将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗纳入大病保险合规医疗费用支付范围的通知》(辽人社函〔2016〕66号),要求各地将经遴选谈判确定的高值药品纳入城镇大病保险支付范围。根据高值药品的使用规律,避免公立医院集中采购无法保障药品供应,我们采取定点医院确诊、责任医师处方、定点药店供药、商业保险报销的管理办法,确保群众真正享受到实惠。

  四、下步工作

  (一)今年2月,国家人社部下发《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》(人社部发〔2017〕15号),将埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼和伊马替尼等四种肿瘤靶向药物纳入为限制性乙类药品,并要求各省在国家医保药品目录基础上,按照国家乙类药品15%的数量调整各省医保药品目录(含调入、调出、调整限定支付范围)。我省将按照国家要求,在国家药品目录基础上,坚持专家评审机制,坚持公平公正公开,切实做好我省医保药品目录调整工作。

  同时,国家明确探索建立医保药品谈判准入机制,将对经专家评审确定的拟谈判药品按相关规则进行谈判,符合条件的药品纳入医保支付范围,近期已公布45种谈判药品名单,基本涵盖包括肿瘤靶向药品在内的各类高值药品。我省将视国家谈判的最终结果,结合我省医保城镇大病保险基金的支付能力,探索通过纳入城镇大病保险支付和采取高值药品管理的办法,将国家谈判药品纳入医保支付范围。

  (二)按照国家和省的统一要求和部署,针对疗效确切、疗程可控的重大肿瘤疾病高值新药,结合我省实际,通过政府谈判和集中采购,逐步纳入新农合支付范围,并引进医疗救助和第三方保险机制,进一步减轻患者的用药负担,不断提高参合农民的新农合保障水平。

  (三)医疗救助是与医疗保险相衔接的一项医疗保障制度,医疗救助的主要对象是低保对象、特困供养人员、低收入家庭成员等困难群体,医疗救助的方式包括资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险和直接医疗救助。做好困难群众社会救助工作是民政部门的基本职责,下一步将重点做好以下工作:一是保障困难群众基本生活。及时将符合条件的困难群众纳入最低生活保障范围。试点实施因病致贫家庭最低生活保障,对因家庭成员患重大疾病导致基本生活陷入困境的,按规定给予最低生活保障。二是完善医疗救助政策。加强医疗救助政策与其他医疗保险政策衔接,逐步提高医疗救助水平,努力减轻困难群众医疗支出。三是落实临时救助制度。加强临时救助,全面开展“救急难”工作,对因重特大疾病等原因导致基本生活陷入困境,其他社会救助制度无法覆盖或救助后基本生活暂时仍然有困难的,通过落实临时救助政策和开展“救急难”,做到早发现、快施救。

  真诚希望王委员继续关注和支持我省医疗保险事业的健康发展,并为我们提出更多宝贵的意见和建议。

 

  辽宁省人力资源和社会保障厅

  2017年5月18日