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省政协十二届一次会议《关于"关注疑难、复杂疾病初始治疗促进"分级诊疗"可持续发展"的建议》(0286号)的答复
发布时间:2018年08月27日          编辑:省人社厅林楠         来源:厅办公室

王丹波委员:

  您在省政协十二届一次会议提出的《关于"关注疑难、复杂疾病初始治疗促进"分级诊疗"可持续发展"的建议》(第0286号提案)收悉。感谢您对我省医疗保险事业的关心、关注和支持,现就相关情况答复如下: 

  推进分级诊疗体系建设,是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。近年来,省人力资源和社会保障厅按照“保基本、强基层、建机制”的工作要求,发挥职能作用,通过出台医保配套政策、改革利来app登录的支付方式等方式,积极配合有关部门共同推动形成分级诊疗,力争实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的目标。

  一、医疗保险对推动分级诊疗采取的主要措施

  (一)针对不同级别医疗机构制定医保差异化支付政策

  一是对于不同等级的定点医疗机构,采取城镇医疗保险定点医疗机构分级治疗分级支付的政策,适当拉开不同级别医疗机构医保基金起付线和支付比例的差距。一级医疗机构包括基层社区卫生机构的起付线最低、报销比例最高,与三级医院相比,起付线低于500元左右,报销比例高于20%左右。以沈阳为例,各级医疗机构住院起付标准为:特三级医院:1200元,三级医院800元,市级二级医院500元,区级二级医院400元,社区卫生服务中心300元,社区卫生中心的起付标准才是特三级医疗机构的四分之一,统筹基金支付比例也从86%97%不等,支付政策已经向基层倾斜(实际报销金额差距更大)。 

  二是在基层医疗机构开展城镇居民医保门诊统筹,在三级医院不设门诊统筹,采取按人头付费的医保利来app登录的支付方式,配合卫生计生部门积极研究制定基层首诊、双向转诊模式下医保政策,引导构建分级诊疗新秩序。

  (二)建立促进家庭医生签约服务的医保政策支撑体系

  推进家庭医生签约服务,是国家推进分级诊疗的核心政策,是推动医改由药品、价格等要素改革向推进供给侧改革和结构改革的一个关键连接点和重要着力点。

  一是充分发挥医保基金在培育家庭医生签约服务市场上的杠杆作用。在家庭医生制度建立初期,为减轻签约居民个人分担,降低签约门槛,扩大签约服务受益人群范围,参保职工和居民应支付的签约服务费用,除可用个人账户支付外,医保统筹基金还承担一部分费用,基金状况良好的地区甚至可以超过个人负担额度。其中,沈阳签约费用中,医保基金承担30元/人,个人负担20/人。 

  二是通过医保定点医疗机构的协议管理制度,落实国家文件提出的“鼓励引导城市二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与”,促进其所属医生到基层多点执业,带动医疗资源向基层流动并实现基层首诊。

  三是结合医保利来app登录的支付方式促进签约居民通过家庭医生规范转诊,既可以转诊到家庭所属的定点医疗机构,也可以对接三级医院预留的专家号、预约挂号和预留床位和绿色转诊通道,方便签约居民优先就诊和住院。

  二、关于“鼓励疑难、复杂病例在专科或专科医院完成初始治疗,转回基层医院进行后续维持治疗”

  目前,我们协助卫计委以医联体、医共体为重点推进双向转诊。通过采取连续计算起付线、探索研究按病种付费联合打包付费办法,促进医联体内各医院之间的按需转诊。目前,沈阳、营口等市正在积极探索中,从工作调研情况看,只有紧密型医共体(人、财、物统一管理的医院)之间双向转诊容易实施,普通的医联体之间因经济利益难以实现。另外,双向转诊受患者自主就医选择权影响较大,医保只能从报销比例上予以引导,强制推行无法律政策依据。此外,对于哪些疾病属于疑难杂症、应由哪些专科医院治疗,目前卫生行业主管部门没有标准,无法进行相应操作。

  在医疗保险政策上,我们一方面是对于不同级别医院通过设定不同起付线、支付比例等方式,用经济杠杆促进参保患者选择小病在基层诊治、大病在高级别医院治疗。另一方面是通过完善医保支付机制和利益调控机制,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,促进分级诊疗,鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,减轻群众医疗负担,降低医保基金支出压力。

  三、相关工作的主要推动措施

  为落实《辽宁省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(辽政办发〔2015〕120号),我省主要采取以下措施。 

  一是推动基层首诊。推动建立基层签约服务制度。通过政策引导,推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。

  二是推进双向转诊。卫生计生行政部门根据服务能力逐步建立以覆盖主要转诊病种为重点的转诊指南,并根据转诊服务需求和医疗机构专业特色扩大转诊病种,制定双向转诊指南(或规范)并组织实施。畅通一般患者上下转诊机制,按照疾病轻重程度和服务能力实行逐级转诊,这是未来政策的重点和难点。超出基层医疗卫生机构服务能力的患者,就近转至二级医院。重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道,引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者。下转患者的上级医院应明确接续治疗、康复治疗和护理方案,建立定期随诊制度。

  三是实行急慢分治。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗,以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。合理安排急危重症患者救治和康复治疗。急危重症患者按照保证及时救治原则就近直接转入二、三级医院就诊,病情稳定后且符合向下转诊指征的患者,应转至下级医疗卫生机构进行接续治疗、康复治疗。

  四是促进上下联动。推进医共体建设,提高基层医院水平和医生能力。城市和县级公立医院,在市域内建立多种形式医疗联合体,省属大型公立医院可跨市域建立医疗联合体。三级综合医院应结合自身专业特色、专病诊治能力和患者就医来源组建医疗联合体,三级专科医院应围绕专科主要医疗问题和分级诊疗需求组建医疗联合体,城市公立医院均要建立一定数量紧密型和专科、专病医疗联合体,鼓励非公立医疗机构参与医疗联合体建设。

  感谢您一直以来对辽宁医疗保险事业的关心、理解和支持,真诚希望您继续关注和支持我省医疗保险事业的健康发展,并为我们提出更多宝贵的意见和建议。

  辽宁省人力资源和社会保障厅

 20185月15