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省十二届人大四次会议《关于省内职工医保“一卡通”的建议》(0312号)的答复
发布时间:2018年08月27日          编辑:省人社厅吴粤         来源:厅办公室

韩学明代表:

  您在省人大十二届四次会议提出的《关于省内职工医保“一卡通”的建议》(第0312号建议)收悉,感谢您对我省基本医疗保险的关心和支持。现将有关情况答复如下:

  一、省内异地安置人员医保就医结算工作进展情况

  自2002年起我省城镇职工基本医疗保险制度全面建立以来,我厅始终将增强参保人员就医便捷性作为全省医保制度建设的重点工作任务。多年来,通过全面推进市级统筹,取消了市级统筹区域内县区间转诊转院环节;通过推进医保信息系统建设,改变原有“先垫付,后报销”的结算方式,使统筹区域内就医全面实现了即时结算。而由于当前省内各地间经济发展水平存在客观差异,各统筹地区缴费水平和医疗消费水平差异较大,因此,当前我省医保管理的基本模式仍是以市级统筹为主,尚不具备省级统筹的条件,参保人员的医保统筹结算需由参保地统筹基金支付。从全国情况来看,目前各省(除直辖市外)也均未实现省级基金统收统支。根据国家基本医疗保险有关政策规定,城镇医疗保险参保人员以统筹区域内定点医疗机构就医为主,按照目前统筹层次,尚无法实现省内自由流动就医。同时,自由流动就医也不符合当前国家医疗体制改革提出的分级诊疗、基层首诊的方向和要求。在西方全民福利制国家,基层首诊、逐级转诊、分级诊疗仍是就医的主要途径。

  基于上述原因,当前,我省基本医疗保险的异地就医分为三种情形:转诊转院至异地就医,退休人员或长期驻外工作人员异地安置,以及异地急诊急救。其中,转诊转院至异地就医主要为参保人员所患疾病受本地医疗条件限制需前往省内更高水平医院诊治的需求,异地安置主要为参保人员长期居住在非参保地的日常就医需求,而异地急诊急救主要为短期在异地期间临时突发急症且需立即在异地救治的就医需求。

  由于异地急诊急救的不可预知性,因此,我省按照“先易后难、分步推进”的原则,针对省内人口流动性加快、各地医疗资源配置不均衡的实际情况,自2009年起启动了省内异地就医结算平台(以下简称省级平台)的建设工作,重点解决转诊转院至异地就医的即时结算问题。经过近2年的论证和筹备,2011年省级平台投入试点运行,探索出一套适合我省实际的异地就医即时结算工作模式,即“依托金保工程专网,通过搭建全省统一的平台体系结构,建立交易系统和结算系统,实现参保地审批、执行参保地政策、就诊流程本地化的工作模式”。截至目前,全省13个市医保经办机构和21家大型综合医院完成了与省级平台对接,共有25699人次转院费用实现平台结算,初步满足了转诊转院至异地患者的就医即时结算需求。

  二、解决异地安置人员就医结算面临的主要问题

  由于转诊转院患者前往异地就医的目标医院均为当地最高水平医院,因此可通过将省内各市的最高水平医院与省级平台对接来实现这部分患者的即时结算问题,需对接的医院数量相对较少。但解决异地安置人员就医即时结算问题与前者的工作目标不尽一致,需满足异地安置人员“小病”就近就医、“大病”前往居住地高水平医院就医的不同需求,而满足“小病”就近就医即时结算问题,如按照信息技术办法,则需将全省各地几乎全部定点医院均实现与省级平台联网对接,在硬件改造、软件升级等方面需数亿元资金保障,各级财政难以承受。同时,在异地安置人员医疗行为监管、统一全省药品和诊疗项目代码等方面也存在一定政策限制和技术障碍。

  三、解决我省异地安置人员就医结算的工作部署和打算

  为妥善解决我省异地安置人员就医结算问题,经充分调研和反复论证,我厅拟定了《辽宁省城镇职工基本医疗保险异地居住人员就医结算管理暂行办法》,主要思路是依托现有医疗保险经办机构和信息系统,采取居住地管理、居住地目录、参保地政策、省级平台清算的直接结算办法,实现异地安置人员就医直接结算。依托省级结算平台,实现各统筹地区间异地安置人员就医医疗保险统筹基金支出费用的定期结算。使异地安置人员在住院医疗方面享受与居住地参保人员同样的就医流程和结算服务,在个人账户方面做到按年提现满足购药和普通门诊就医需求,在大额医疗费用补充保险方面享受商业保险公司异地分支机构提供的代收代付便民服务。同时,要求各地医保经办机构要将异地安置人员等同于本地参保人员,纳入本地日常管理、定点医疗机构协议管理,认真履行医疗费用审核结算职责,对定点医疗机构的医疗服务进行有效监控。

  该办法已多次论证并征求相关部门及各市意见,近日,省人力资源社会保障厅、财政厅、卫生和计划生育委员会联合下发了《关于开展城镇职工基本医疗保险省内异地居住人员就医结算试点工作的通知》(辽人社〔2015〕16号)并召开全省异地居住人员就医直接结算试点工作启动会,部署在我省部分地区开展城镇职工医疗保险异地居住人员就医结算试点工作,年底前在全省大部分统筹地区推广实施。通过上述办法,将有效突破资金缺乏、信息系统改造工程难以实现到位的现实矛盾,只需对现有省市医保经办机构结算平台进行部分功能改造,不涉及众多定点医院的软硬件改造工作,将大幅减少建设资金预算,以切实尽快解决异地安置人员就医直接结算这一医保难点问题。

  我们将按照韩代表提出的意见继续全力推进我省异地就医结算工作的开展,继续推进部颁标准的社会保障卡的发放,系统梳理和规范我省各地医保政策,为今后医疗保险省级统筹奠定基础。真诚希望韩代表继续关注和支持我省医疗保险事业的健康发展,并为我们提出更多宝贵的意见和建议。

 

  辽宁省人力资源和社会保障厅

  2015年4月27日