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省十二届人大四次会议《关于“建立日间化疗病房并纳入医保报销范畴”的建议》(0175号)的答复
发布时间:2018年08月27日          编辑:省人社厅吴粤         来源:厅办公室

柏和代表:

  您在省十二届人大四次会议提出的《关于“建立日间化疗病房并纳入医保报销范畴”的建议》(第0175号建议)收悉,现答复如下:

  首先感谢您对我省医疗保险事业的关心和支持。如您在建议中所述,目前建立日间化疗病房是很有必要的,对于恶性肿瘤患者有多方面益处。目前全省很多统筹地区都已经将恶性肿瘤放化疗纳入了门诊特慢病报销范围(沈阳市肿瘤放疗),年度报销支付限额分布在2-8万之间。您所提出的“日间化疗病房”是一个新的医疗方案,不仅对于卫生管理部门是一个新的医疗管理内容,对于医疗保险也是一个新的支付和监管范围。

  因此,我们认真学习了该建议,会同沈阳市有关部门,进行了专题的研究。结合恶性肿瘤患者化疗的实际情况,委托沈阳市就调整门诊化疗的相关政策进行认真论证和调研,并组织相关专家认真研究,现将起草有关政策过程中遇到的问题汇报如下:

  一是门诊化疗场所资质问题。需要在经卫生行政主管部门许可,达到卫生管理相关规定的医疗机构,按照一定的标准设立的门诊病房进行化疗。我们倾向于在肿瘤诊疗领域具有省内领先地位的医院,设立日间化疗病房(肿瘤化疗中心),专门为门诊化疗患者提供服务。同时,对日间化疗病房(肿瘤化疗中心)的床位数、开设面积、必须的医疗器械及服务设施等硬件标准有明确的规定,同时需要建立健全的专科医护药技等人员配备标准,病房管理、病历书写、值班及交接班、三级查房、出入病房、预约登记及随访等日常管理制度。专家建议,作为医疗保险行政管理部门,对于医疗市场刚刚出现的新生事物、缺乏监管措施的诊疗项目,需要全国各地的卫生部门有成熟的管理经验之后,再纳入医疗保险支付范围的做法是比较稳妥的。考虑到肿瘤化疗效果的不确定性和化疗方案的复杂性,在初期需要将成熟的符合国家卫生部门认可的化疗方案纳入门诊特病管理范围比较合理。程序上需要执行日间病房化疗申报准入制,由具备条件的医疗机构向各市医疗保险行政管理部门提出申请。对普通门诊输液室的申请不予纳入门诊特病管理,可以参照住院管理的标准进行管理,但不能参照住院的医疗费用标准进行支付。

  二是门诊化疗患者的选择问题。专家建议,除没有院外居住条件的异地转诊患者外,本地患者及有院外居住条件的异地转诊患者,其kps功能状态评分达到一定标准,且化疗方案相对简单安全,预期副作用较小,适于门诊治疗的,均应进入日间化疗病房治疗。除此之外的患者,如kps功能状态评分较低,化疗方案不适于门诊治疗的,经院医保管理部门批准后,收入院治疗。门诊与住院治疗的选择应主要以规定的标准条件为依据,避免患者和医生的随意选择,以充分利用有限的住院病房资源,优先收治病期较晚、一般状况较差、需要较长时间和较复杂治疗的患者,切实缓解重症肿瘤患者住院难的问题。具体的标准条件将组织相关专家论证后制定。对于日间病房诊治范围,专家认为,恶性肿瘤的放疗治疗已经在全省各市医保的门诊特慢病范围,运行良好,从利于参保患者的角度,没有必要进行政策的大范围调整。对于生物治疗和分子靶向药物治疗,肿瘤治疗领域的专家们对此有分歧,需要到全国医疗技术领先地区深入调研,并对我省的生物治疗和分子靶向药物治疗水平进行系统评估之后,再进一步研究医保支付和管理政策。

  三是门诊化疗方案和药品范围以及辅助治疗药品和诊疗项目范围问题。专家建议,在充分研究论证的基础上,制定门诊化疗药品目录、门诊化疗辅助治疗药品目录及门诊化疗诊疗项目目录,将确实适用于门诊化疗的方案药品、临床必须的辅助治疗药品及诊疗项目纳入目录管理。同时,出于安全性考虑,针对病人自愿自费使用的门诊目录外药品,制定慎用及禁用药品名单,加强用药安全管理。

  四是需要认真制定门诊化疗支付和监管政策。包括起付线、报销比例及单次或月内、年内报销限额设定等问题。原则上,按照“总量控制、结构调整”的要求,在减轻住院病房收治压力的同时,保持统筹基金支付总额基本稳定。有关部门提出,日间病房化疗转诊管理是重点。在一个化疗周期内,发生具有日间病房资质的医院和不具备日间病房资质的医院之间转诊或同一家医院日间病房和住院互转的过程中,如何避免分解治疗也是难题,是影响政策实施的关键因素。不同医院之间不可以日间病房互转,只能日间病房转住院。对于日间化疗病房实行普通人次定额结算还是按临床路径支付也有争议。

  面对这些问题,我厅已经责成沈阳市开展相关调研及数据测算工作,力争在有关医疗机构及相关专家的支持配合下,早日出台合理的支付与监管措施,在总结沈阳市试点运行经验的基础上,推动全省各统筹地区全面开展此项工作。

  希望您继续对我省医保事业的健康发展给予更多的关心和支持!

 

  辽宁省人力资源和社会保障厅

  2015年5月19日