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省十二届人大六次会议《关于尽快实施全省医疗保险统筹的建议》(第0515号)的答复
发布时间:2018年08月27日          编辑:省人社厅刘健         来源:省人力资源和社会保障厅

赵颖代表:

  您在省人大十二届六次会议提出的《关于尽快实施全省医疗保险统筹的建议》(第0515号建议)收悉,感谢您对我省基本医疗保险的关心和支持。现将有关情况答复如下:

  一、关于医疗保险省级统筹有关情况

  1998年,国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,指出:建立城镇职工基本医疗保险制度,城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理,原则上以地级以上行政区为统筹单位,也可以县为统筹单位。2000年,我省医疗保险制度改革启动时,由于当时历史条件限制,采取了省、市、县(市、区)分级统筹的方式(全国各省均如此)。

  随着医疗保险制度的不断完善,医疗保险分级统筹模式所带来的弊端逐渐凸显。到2010年,全省共有69个城镇职工医疗保险统筹地区,53个城镇居民医疗保险统筹地区,分级统筹存在统筹分散、层次低、政策差异大、待遇水平参差不齐的现象,不利于保险制度大数法则的统筹效应,降低了医保基金抗风险能力,不利于劳动力的快速流动,增加了管理成本。2011年,省政府办公厅下发了《辽宁省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见的通知》(辽政办发〔201117号),要求加快推进城镇基本医疗保险市级统筹工作,实现市级行政区域内医疗保险缴费标准、待遇水平、基金管理、经办模式、信息系统的五统一。经过不断推进,我省除个别城市外基本完成了市级统筹,实现了从基金到管理的五统一,沈阳、辽阳、本溪已经实现了包括机构人员在内的六统一,医疗保险市级统筹工作取得了阶段性进展。

  不断提高我省医疗保险统筹层次已成为我省医疗保险工作未来的方向和目标,但是,就目前我省经济社会条件来说,实现省级统筹的时机尚不成熟,原因如下:一是市级统筹尚未全部完成。目前我省个别城市没有完成市级统筹工作,省厅多次沟通、协调,但由于种种原因,市级统筹工作仍处于操作过程中。二是我省各市医疗保险支付待遇政策差距较大,很难实现一步统一。以基本医疗保险最高支付限额为例,我省最高12万,最低6万,各个统筹地区间差异性明显。如强行统一,就高则引发当地医保基金支付收不抵支,导致医疗保险制度不可持续发展;就低则引起人民群众的利益损害,引起群众不满、社会动荡。三是目前省内各地间经济发展水平存在客观差异,各统筹地区缴费水平和医疗消费水平差异较大,我省医疗保险基金的收支情况各统筹地区差别较大,部分地区已经开始出现收不抵支。如以目前状态实现省级统筹则会导致各市对医保基金收缴工作更加不重视,进而引发医保基金出现全省范围的收不抵支,于医疗保险制度的发展有害而无利。四是财政分级管理模式阻碍市级统筹进展。目前各市及以下财政部门将医保基金视为其财政管理的重要项目,制约各市市级统筹的阻力一定程度上来源于此。基于以上几点,我省尚不具备实现全省医疗保险省级统筹的条件,从全国情况来看,目前各省(除直辖市外)也均未实现省级基金统收统支。

  二、关于全省医保一卡通的情况

  (一)基本情况

  自2002年起我省城镇职工基本医疗保险制度全面建立以来,我厅始终将增强参保人员就医便捷性作为全省医保制度建设的重点工作任务。通过全面推进市级统筹,取消了市级统筹区域内县区间转诊转院环节;通过推进医保信息系统建设,改变原有先垫付,后报销的结算方式,使统筹区域内就医全面实现了即时结算。而由于当前我省医保管理的基本模式仍是以市级统筹为主,尚不具备省级统筹的条件,因此,参保人员的医保统筹结算需由参保地统筹基金支付。根据国家基本医疗保险有关政策规定,城镇医疗保险参保人员以统筹区域内定点医疗机构就医为主,按照目前统筹层次,尚无法实现省内自由流动就医。同时,自由流动就医也不符合当前国家医疗体制改革提出的分级诊疗、基层首诊的方向和要求。在西方全民福利制国家,基层首诊、逐级转诊、分级诊疗仍是就医的主要途径。

  基于上述原因,我省基本医疗保险的异地就医分为三种情形:转诊转院至异地就医,退休人员或长期驻外工作人员异地安置,以及异地急诊急救。其中,转诊转院至异地就医主要为参保人员所患疾病受本地医疗条件限制需前往省内更高水平医院诊治的需求,异地安置主要为参保人员长期居住在非参保地的日常就医需求,而异地急诊急救主要为短期在异地期间临时突发急症且需立即在异地救治的就医需求。

  (二)异地就医联网结算的工作进展情况

  1.异地转诊转院就医联网结算工作情况。由于异地急诊急救的不可预知性,因此,我省按照先易后难、分步推进的原则,我省按照先易后难、分步推进的原则,自2009年起启动了省内异地就医结算平台的建设工作,首先解决转诊转院至异地就医的即时结算问题。2011年省级平台投入运行。截至目前,全省13个市医保经办机构和21家大型综合医院完成了与省级平台对接,初步满足了转诊转院至异地患者的就医结算需求。

  2.异地居住人员就医联网结算工作情况。由于转诊转院患者前往异地就医的目标医院均为当地最高水平医院,因此可通过将省内各市的最高水平医院与省级平台对接来实现这部分患者的即时结算问题,需对接的医院数量相对较少。但解决异地安置人员就医即时结算问题与前者的工作目标不尽一致,需满足异地安置人员小病就近就医、大病前往居住地高水平医院就医的不同需求,而满足小病就近就医即时结算问题,如按照信息技术办法,则需将全省各地几乎全部定点医院均实现与省级平台联网对接,在硬件改造、软件升级等方面需数亿元资金保障,各级财政难以承受。同时,在异地安置人员医疗行为监管、统一全省药品和诊疗项目代码等方面也存在一定政策限制和技术障碍。

  2015年初,我们立足现有条件、克服存在的困难,经过精心设计制度模式、反复论证操作办法,联合财政、卫生下发了《辽宁省异地居住人员就医结算指导意见》,部署在沈阳、铁岭等五市开展异地居住人员就医结算试点工作。2015年下半年,在试点工作基础上,我们下发了《关于在全省范围内全面推进城镇职工医疗保险异地居住人员就医结算工作的通知》(辽人社〔2015185号),启动非试点城市异地就医联网结算推进工作。由于异地就医结算工作难度大、问题多,我们先后制定了19个政策及配套文件,向各市政府下发了4份督导通报,召开了20余次工作研讨会、调度推进会,先后10余次深入各市解读政策、明确规范、提出要求。截至目前,全省异地就医联网结算工作已取得可喜成效,省级异地就医联网结算平台已经搭建,沈阳、大连、抚顺、本溪、锦州、营口、铁岭、盘锦、葫芦岛9城市实现异地就医联网结算,全省共有143家定点医疗机构纳入异地就医联网结算系统,416人次实现异地住院医疗费用联网结算,异地居住人员身份信息、医疗服务信息、费用结算明细信息等各项内容在居住地医疗机构、居住地经办机构、省级平台、参保地经办机构间网上自动传输,全过程实现自动结算,异地就医职工同本地职工一样无需再垫付资金和往返报销。

  我省异地就医联网结算执行居住地医保支付范围,享受参保地报销比例,既体现制度的公平性又兼顾地区的差异性;异地居住人员持卡就医直接结算,享受本地医保便捷服务,让数据多跑腿、让百姓少跑路;通过将个人账户、补充保险等资金打入社会保障卡的银行金融账号中,发挥社会保障卡金融功能,实现个人账户、补充保险的异地支付,解决基本医保以外的报销问题;异地就医定点医院数量多、覆盖广,异地居住人员就医选择范围大大提高;异地就医纳入本地医保管理体系,有效杜绝异地监管难和欺诈骗保现象发生。该项工作受到国家人社部的高度重视,《中国劳动保障报》对此进行了专题报道,还被评为省直机关第二季度十佳实事,《辽宁日报》等多家媒体均大篇幅予以报导。

  三、下一步工作部署和打算

  下一步,我们将按照赵代表的意见,逐步推进我省基本医疗保险省级统筹工作。一是进一步巩固完善市级统筹,明确市、县(区)两级医保管理部门责任,加大对尚未实现市级统筹地区的督办力度,力争早日全面实现市级统筹。二是继续全力推进我省异地就医结算工作,进一步扩大异地就医直接结算城市范围,力争年内全省12个城市实现异地就医联网结算。三是系统梳理和规范我省各地医保政策,逐步规范全省医保政策待遇水平,理顺管理模式,统一三个目录信息代码,缩小各统筹地区待遇政策差异,为医疗保险省级统筹奠定基础。真诚希望赵代表继续关注和支持我省医疗保险事业的健康发展,并为我们提出更多宝贵的意见和建议。

                 辽宁省人力资源和社会保障厅

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